（様式第５号） 表
交　通　災　害　発　生　確　認　書
　 　
災害を受けた 住所 　 　 市町村 字　　　　　　番地　　　　　　  ふりがな 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 氏　名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
加　入　者 　 生 年 　 　 明 昭 年 月 日 男・女 職　業 　
　 月 日 　 　 大 平 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
事故発生日時 平成 　 　 　 年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 　 日 午前 　 　 　 時 　 　 　 分頃 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 午後 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
事故発生場所 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （裏面略図参照） 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
車両等の種別 　
事故の状況 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
上記のとおり加入者の交通災害が発生したことを確認します。
平成　　　 年　　　月　　　日
目撃者 住所
氏名 楕円: 印
市町村長 住所
氏名 テキスト ボックス: 印
山梨県市町村総合事務組合長 殿
（２枚複写式　市町村、組合へ各１部）