様式第５号

退職手当に関する証明書

所　属　所　名

退

職　　　　　　名

退　職　年　月　日

職

氏　　　　　　名

生 　年 　月　 日

時

住　　　　　　所

勤　　　続　　　期　　　間

年　　月　　日〜　　　　　　年　　月　　日

勤続年数

年

退 職 手 当 支 給 有 無

支 給 し た ・ 支 給 し な い

退 職 手 当 裁 定 額

円

退

給　料　月　額

円

職

勤　続　期　間

年　　月　　日〜　　　　　　年　　月　　日

勤続年数

年

手

当

（普通退職、勧奨退職、整理退職）

の

退　職　事　由

算

及 び 算 定 式

定

基

そ　　 の 　　他

礎

退職手当を支給しない場合はその理由

上記のとおり証明します。

年　　月　　日

任命権者（支給者名）

印