様式第３３号
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退職手当支給制限等事情書 |
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団体名 |
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退職者氏名 |
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生年月日 |
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退職年月日 |
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退職事由 |
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懲戒免職等処分実施機関の名称 |
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懲戒免職処分若しくは失職の理由又は懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由 |
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条例第13条第1項に規定する事情 |
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1 退職者が占めていた職の職務及び責任 |
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2 退職者の勤務の状況 |
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3 退職者が行った非違行為の内容及び程度 |
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4 当該非違行為に至った経緯 |
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5 当該非違行為後における退職者の言動 |
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6 当該非違行為が公務の遂行に及ぼす支障の程度 |
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7 当該非違行為が公務に対する信頼に及ぼす影響 |
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上記のとおり相違ないことを証明する。 |
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年 月 日 |
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懲戒免職等処分実施機関の長 |
印 |
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団体長 |
印 |
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