様式第３１号

移転費に相当する退職手当支給申請書

�@申請者

氏名

受給資格証番号

移転前の住所又は居所

移転後の住所又は居所

(電話　　　　　　　　)

�A就職先の事業所

名称

所在地

(電話　　　　　　　　)

�B就職決定年月日

年　　　　月　　　　日

就業予定年月日

年　　　　月　　　　日

�C受講する公共職業訓練等の施設

名称

所在地

�D受講指示年月日

年　月　日

�E受講開始年月日

年　月　日

�F受講終了予定年月日

年　月　日

�G移転開始予定年月日

年　月　日

�H乗車(船)の場所

�I下車(船)の場所

�J移転する者の氏名

生年月日

続柄

※鉄道賃

※船賃

※者賃

※移転料

※着後手当

※計

距離

運賃

急行料金

計

距離

運賃

距離

運賃

距離

支給額

支給額

本人

ｷﾛﾒｰﾄﾙ

円

円

円

ｷﾛﾒｰﾄﾙ

円

ｷﾛﾒｰﾄﾙ

円

円

家 族

※合計

ｷﾛﾒｰﾄﾙ

円

円

就職先の事業主から支給される就職支度費の額

円

差引支給額

円

規則第25条第1項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。 　　　年　　月　　日 　　山梨県市町村総合事務組合　殿 申請者　氏名　　　　　　　　　　㊞