様式第21号
受給期間等延長通知書
申請者氏名		受給資格証番号
申請受給年月日	年　　　　月　　　　日
受給期間等延長の理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことが 　できないため ロ　事業を開始等したため
	具体的理由
職業に就くことができない期 間又は事業を実施する期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日
延長後の受給期間満了年月日	年　　　　月　　　　日
規則第17条第4項の規定により上記のとおり受給期間を延長する。
年　　　月　　　日
甲府市蓬沢一丁目15番35号山梨県自治会館内
	山梨県市町村総合事務組合長		㊞
注意事項
１　この通知書は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから、大切に
保管すること。
２　受給期間等延長申請書の記載内容に重大な変更があったとき（例えば、申請書を提出する理
由や期間に変更があったとき）には、速やかにその旨を申し出るとともに、この通知書を提出
すること。
３　受給期間等延長の理由がやんだときは、速やかにその旨を届け出るとともに、受給資格証（受
給資格証の交付を受けていない場合には、退職票）に添えてこの通知書を提出すること。