様式第20号

受給期間等延長申請書

�@　申請者

氏　　名

性　別

男・女

受給資格証

番　　　号

住所又は

居所

�A　退職年月日

年　　　月　　　日

�B　この申請書を

イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため ロ　事業を開始等したため

提出する理由

具体的理由

�C　�Bのイの理由

傷病の名称

診療担当者名

が疾病又は負傷 　　の場合

�D　職業に就くこ 　　とができない期

年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

間又は事業を実 　　施する期間

規則第１７条の規定により上記のとおり申請します。

年　　　月　　　日

山梨県市町村総合事務組合長　殿

申請者

氏名

㊞

※処理欄

延長期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

注意事項

１　この申請書は、組合長に受給資格証（受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票）及び

�B欄イ又はロの理由に該当することの事実を証明することができる書類を添えて提出すること。

２　�D欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものであること。

３　※印欄には、記載しないこと。