（裏面リメン）
退シリゾ　職ショク　し　た　職ショク　員イン　の　注　意　事　項
１　記載事項に相違ないと認めたときは�I欄に氏名を記載して印を押すこと。なお、記載事項について誤りがあるとき   は、速やかに所属団体長に申し出て訂正を受けること。
２　退職の日の翌日から起算して１年以内に再び職員となった場合には再就職した所属団体長に提出すること。
３　この証は１年間大切に保管すること。
所属団体長の記載心得
１　職員が基本手当又は特例一時金に相当する退職手当の受給資格を得られずに退職した場合には、所属団体長はこの   証に所定の事項を記載し、正副２通作成し、うち１通に印を押した上退職した職員に交付し、１通（写）を保管して   おくこと。
２　記載上の注意
�@欄には、この証を職員に交付した年月日を記載すること。
�A欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
�B欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに〇印を付けること。
�C欄には、退職した職員の年月日及び満年齢を記載すること。
�D欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
�E欄には、退職した職員の退職前引き続いて地方公務員等として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
�F欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
�G欄には、退職した職員の�E欄から�F欄までの機関及び条例第２条第１項に掲げる者以外の常時勤務に服することを     要しない者については、同条第２項に規定する勤務した日の引き続いた期間を記載すること。
�H欄には、退職した職員の退職時の身分又は雇用区分を記載すること。
�J欄には、この証を交付する所属団体の所在地、電話及び名称を記載すること。
�K欄には、所属団体長の氏名を記載し、その印を押すこと。