様式ヨウシキ第ダイ１９号ゴウ
	市シ　町　村チョウソン　等トウ　職　員ショクイン　在　職ザイショク　票ヒョウ
	�@　　　　　　　年　　月　　日ネンガッピ交付コウフ
	退タイ	�A	氏　　　　　　名シメイ		�B性別セイベツ	男オトコ・女オンナ
	職ショク	�C	生年セイネン月日ガッピ及オヨび年齢ネンレイ	年　　　月　　　日ネンガッピ　　　満マン　　歳サイ
	し	�D	住 所ジュウショ 又マタ は 居 所イドコロ
	た	�E	就  職シュウショク  年  月  日ネンガッピ	年　　　月　　　日ネンガッピ
	職ショク	�F	退　職タイショク　年　月　日ネンガッピ	年　　　月　　　日ネンガッピ
	員イン	�G	勤　続キンゾク　期　間キカン	月ツキ
		�H	退タイ 職ショク 時ジ の 身ミ 分ブン
			又マタ は 雇ヤトイ 用ヨウ 区ク 分ブン
				（退職タイショクした職員ショクインの氏名シメイ）
	�I	上記ジョウキの事項ジコウを確認カクニンする。				㊞
	上記ジョウキのとおり在職ザイショクしていたことを証明ショウメイする。
	�J 所トコロ 属ゾク 市シ 町マチ 村ムラ	所在地ショザイチ
		名称メイショウ
	�K　所属ショゾク市町村シチョウソン長チョウの氏名シメイ印イン					㊞