様式ヨウシキ第ダイ１８号ゴウ
	（表オモテ面メン）
	失業者シツギョウシャの退職タイショク手当テアテ支給シキュウ台帳ダイチョウ			台帳ダイチョウ番号バンゴウ
	受給ジュキュウ資格シカク証ショウ	年　　月　　日ネンガッピ	受給ジュキュウ資格シカク証ショウ番号バンゴウ
		交付コウフ
	氏名シメイ		所属ショゾク市町村シチョウソン								男オトコ・女オンナ
	住所ジュウショ又マタは居所イドコロ								年　齢ネンレイ	満マン　　歳サイ
	退職タイショク年月日ネンガッピ	年　　月　　日ネンガッピ	退職タイショク事由ジユウ
	受給ジュキュウ期間キカン満了マンリョウ年月日ネンガッピ	年　　月　　日ネンガッピ	勤続キンゾク期間キカン					年ネン　　月ゲツ
	退職タイショク時ジ支給シキュウされた退職タイショク手当テアテ額ガク(Ａ)　　円エン		退職タイショクの月ツキ前マエ６月ガツに支払シハライわれた給与キュウヨの総額ソウガク(Ｂ)
											円エン
	賃金チンギン日額ニチガク　　　(Ｃ)	円エン	基本キホン手当テアテの日額ニチガク　(Ｄ)
	基本キホン手当テアテに相当ソウトウ	(Ｅ)×(Ｉ)	所定ショテイ給付キュウフ日数ニッスウ　(Ｆ)
	する退職タイショク手当テアテ(Ｅ)	円エン
	給付キュウフ制限セイゲン期間キカン　(Ｇ)	円エン	待タイキ期キカン日数ニッスウ　(Ｈ)					(Ａ)			日ニチ
								(Ｄ)
	給付キュウフ日数ニッスウ　(Ｉ)	(Ｆ)−(Ｈ)	待タイキ期キカン満了マンリョウ年月日ネンガッピ
		日ニチ
	最初サイショの失業シツギョウ認定ニンテイ日ビ	年　　月　　日ネンガッピ	失業シツギョウの認定ニンテイ日ビ・支給日シキュウビ					毎月マイツキ		毎月マイツキ
									日ニチ・		日ニチ
	所轄ショカツ公共コウキョウ職業ショクギョウ安定アンテイ所ジョ名メイ		求職キュウショク申込日モウシコミビ					年　　月　　日ネンガッピ
	支給シキュウ開始カイシの日ヒ	年　　月　　日ネンガッピ	支給シキュウできなくなる日ヒ					年　　月　　日ネンガッピ
	公共コウキョウ職業ショクギョウ訓練クンレン等トウ		技能ギノウ		受講ジュコウ手当テアテ			日額ニチガク			円エン
		受講ジュコウ開始カイシ						支給シキュウ開始カイシ		月ゲツ　　日ニチ
		年　　月　　日ネンガッピ	習得シュウトク		特定トクテイ職種ショクシュ			月ゲツ額ニチガク			円エン
					受講ジュコウ手当テアテ			支給シキュウ開始カイシ		月ゲツ　　日ニチ
			手当テアテ		通ツウ所ショ手当テアテ			月ゲツ額ニチガク			円エン
		受講ジュコウ終了シュウリョウ予定ヨテイ						支給シキュウ開始カイシ		月ゲツ　　日ニチ
		年　　月　　日ネンガッピ	寄宿キシュク手当テアテ					月ゲツ額ニチガク			円エン
								支給シキュウ開始カイシ		月ゲツ　　日ニチ
	受給ジュキュウ期間キカンの延長エンチョウ	延長エンチョウする日数ニッスウ　日ニチ	年　　月　　日ネンガッピから					理　由リユウ
			年　　月　　日ネンガッピまで
	給付キュウフ日数ニッスウの延長エンチョウ	延長エンチョウする日数ニッスウ　日ニチ	年　　月　　日ネンガッピから					理　由リユウ
			年　　月　　日ネンガッピまで
	傷病ショウビョウ手当テアテ	年　　　月　　　日ネンガッピ　支給シキュウ						円エン
	再就職サイシュウショク手当テアテ	年　　　月　　　日ネンガッピ　支給シキュウ						円エン
	常用ジョウヨウ就職シュウショク支度シタク金キン	年　　　月　　　日ネンガッピ　支給シキュウ						円エン
	移転イテン費ヒ	年　　　月　　　日ネンガッピ　支給シキュウ						円エン
	広域コウイキ求職キュウショク活動カツドウ費ヒ	年　　　月　　　日ネンガッピ　支給シキュウ						円エン