（
処
トコロ
理
リ
状
ジョウ
況
イワン
）
月日
ツキヒ
失業
シツギョウ
認定
ニンテイ
日数
ニッスウ
又
マタ
は
支給
シキュウ
金額
キンガク
摘要
テキヨウ
取扱
トリアツカイ
者
シャ
用
ヨウ
基本
キホン
手当
テア
支給
シキュウ
日数
ニッスウ
・
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・
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（
第
ダイ
３
面
メン
）