証明ショウメイの	失業シツギョウの期間キカン		職業ショクギョウ安アンテイ	証明ショウメイの	失業シツギョウの期間キカン		職業ショクギョウ安アンテイ
	年月日ネンガッピ			定テイ所ショの	年月日ネンガッピ			定テイ所ショの
				証明ショウメイ印イン				証明ショウメイ印イン
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
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	月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして		月ツキ　日ニチ	月ツキ　　日ニチから	失業シツギョウして
			いること				いること
		月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす			月ツキ　　日ニチまで	を証明ショウメイす
			る				る
	（第ダイ２面メン）