様式ヨウシキ第ダイ１７号ゴウ
失業者シツギョウシャの退職タイショク手当テアテ受給ジュキュウ資格シカク証ショウ
　 　受給ジュキュウ資格シカク証ショウ番号バンゴウ 　
　 　 　 　 年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ交付コウフ
氏　　　　名シメイ 　 男オトコ・女オンナ 年齢ネンレイ 満マン　　　歳サイ
住所ジュウショ又マタは居所イドコロ 　
退職タイショク年月日ネンガッピ 年　　月　　日ネンガッピ　 退職タイショク事由ジユウ 　
受給ジュキュウ期間キカン満了マンリョウ年月日ネンガッピ 年　　月　　日ネンガッピ　 勤続キンゾク期間キカン 年ネン　　　月ガツ　
退職タイショク時ジ支給シキュウされた退職タイショク手当テアテ額ガク　(Ａ) 円エン　
退職タイショクの月ツキ前マエ６月ガツに支払シハラわれた給与キュウヨの総額ソウガク(Ｂ) 円エン　
賃金チンギン日額ニチガク(Ｃ) 円エン　 基本キホン手当テアテの日額ニチガク(Ｄ) 等級トウキュウ　　円エン　
基本キホン手当テアテに相当ソウトウする (Ｄ)×(Ｉ) 所定ショテイ給与キュウヨ日数ニッスウ(Ｆ) 日ニチ
 退職タイショク手当テアテ         (Ｅ) 円エン
給付キュウフ制限セイゲン期間キカン(Ｇ) 日ニチ 待タイキ期日キジツ数スウ    (Ｈ) (Ａ) 日ニチ
(Ｄ)
給付キュウフ日数ニッスウ(I) (Ｆ)−(Ｈ) 待マ期キ満了マンリョウ年月日ネンガッピ 年  月  日ネンガッピ
日ニチ
最初サイショの失業シツギョウ認定ニンテイ日ビ 年  月  日ネンガッピ 失業シツギョウ認定ニンテイ日ビ・支給日シキュウビ     毎月マイツキ        毎月マイツキ
      日ニチ・          日ニチ
公共コウキョウ職業ショクギョウ訓練クンレン等トウ 　  技ワザ 能ノウ 受講ジュコウ手当テアテ   日額ニチガク　　円エン　　月ツキ
  受講ジュコウ開始カイシ        日ニチ支給シキュウ開始カイシ
   年   月   日ネンガッピ   習ナライ 得トク 特定トクテイ職種ショクシュ受ウ   月額ゲツガク　　円エン　　月ツキ
　 講コウ手当テアテ        日ニチ支給シキュウ開始カイシ
　  手テ 当トウ 通ツウ所ショ手当テアテ   月額ゲツガク　　円エン　　月ツキ
  受講ジュコウ終了シュウリョウ予定ヨテイ        日ニチ支給シキュウ開始カイシ
   年   月   日ネンガッピ     寄ヤドリキ    宿ヤド    手テ    当トウ   月額ゲツガク　　円エン　　月ツキ
　        日ニチ支給シキュウ開始カイシ
年　　　月　　　日ネンガッピ 　 　 　 　 　
　 甲府市コウフシ蓬ヨモギ沢サワ一イチ丁目チョウメ15番バン35号ゴウ山梨県ヤマナシケン自治ジチ会館カイカン内ナイ 　
　 　山梨県ヤマナシケン市町村シチョウソン総合ソウゴウ事務ジム組合クミアイ長チョウ 　 　 印イン 　
　　　上記ジョウキの者モノは、　　　　　年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ求職キュウショクの申込モウシコミ手続テツヅキを完了カンリョウしたことを証明ショウメイする。
年　　　月　　　日ネンガッピ 　
　 　 公共コウキョウ職業ショクギョウ安定アンテイ所ショ長チョウ 　 印イン 　
備    考ビコウ 　 　 　 　 　 　
（第ダイ１面メン）