様式ヨウシキ第ダイ１５号ゴウ
市町村等職員退職票交付申請書
１　元所属市町村職氏名			郡	市	職　　　氏名		㊞
				町
				村
２　現住所
３　退職年月日
４　退職の理由
５　在職期間			年　　　月　　　日〜　　　　　　年　　　月　　　日まで
６　退職手当受給額			円
７　失業するに至った顛末
８　求職先の条件			希望職種	�@�A	給料額	円
			勤務地		勤務時間	時〜　　　時まで
			その他の条件
９　退職前６ケ月間に受けた給与額の合計				円
退職の日以前六月間	前	給料額	調整手当又は暫定手当	扶養手当	超勤手当	通勤手当	その他の手当の名称及び金額
	６月
	５月
	４月
	３月
	２月
	１月
	小計
臨時の給与		期末手当額	円	勤勉手当額	円	その他の臨時的手当	円
		〃　支給日	月　　日	〃　支給日	月　　日	〃　支給日	月　　日
	上記のとおり相違ないことを証明する｡
		年　　月　　日
				市	長		印
				町
				村