| 様式第12号 |
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組合長 |
事務局長 |
次長 |
課長 |
合議 |
係 |
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| 退職手当裁定伺 |
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裁定番号 |
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裁定年月日 |
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| 下記のとおり裁定し、退職手当を支給してよろしいか伺います。 |
支給年月日 |
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| 退職者 |
所属所 |
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職員番号 |
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職名 |
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| 住所 |
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生年月日 |
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1月1日
住所 |
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年齢 |
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歳 |
定年年齢 |
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歳 |
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氏名 |
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続柄 |
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| 住所 |
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納税地 |
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| 振込口座 |
金融機関 |
店舗 |
預金種目 |
口座番号 |
振込金額 |
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| 職歴・休停職 |
種別 |
就職（始期）年月日 |
退職（終期）年月日 |
控除割合 |
算定期間 |
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勤続期間 合計 |
年 |
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月 |
| 1/1期間 年 月 1/2期間 年 月 1/3期間 年 月 |
控除期間 合計 |
年 |
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月 |
| 算定期間 |
年 |
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月 |
| 退職手当の計算 |
退職事由 |
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適用条項 |
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| 退職時給料月額 |
施行日前日給料月額 |
基礎給料月額 |
早期特例加算 |
算定給料月額 |
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| 支給率 |
基本額 |
調整額 |
加算額 |
減算額 |
支給額 |
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| 退職所得控除 |
所得税 |
市町村民税 |
都道府県民税 |
税額合計 |
| 勤続年数 |
年 |
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| 退職所得控除額 |
万円 |
| 課税対象額 |
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| 共済掛金等 |
共済償還金 |
差押債権 |
供託金等 |
支給制限額 |
控除額合計 |
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退職手当差引支給額 |
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| 特別負担金計算内訳 |
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下記特別負担金額 |
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（内訳） |
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下記増減額（詳細） |
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| 特別負担金の計算 |
退職手当額 |
組合負担金額 |
増減額 |
特別負担金額 |
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