様式第１１号
総代者選任届
元職員との続柄
氏 名
上 記 の 者 は 、 下 記 の 全 員 の 総 代 者 と し て 、 退 職 手 当 の 請 求 及 び 受 領 を す
る 者 で あ る こ と を 届 出 ま す。
年 月 日
山梨県
市
シ
町村総合事務組合長 殿
本 籍 地
現 住 所
元職員との続柄
氏 名
㊞
本 籍 地
現 住 所
元職員との続柄
氏 名
㊞
本 籍 地
現 住 所
元職員との続柄
氏 名
㊞
本 籍 地
現 住 所
元職員との続柄
氏 名
㊞