様式第１０号

生　計　関　係　申　立　書

退職手当の受給を受けようとする者

元職員との続柄

生　　　　計　　　　関　　　　係

上記のとおり相違ないことを申立てます。

年　　　月　　　日

受給者

㊞

上記の申立が正当であることを証明する。

年　　　月　　　日

長

㊞

山梨県市シ町村総合事務組合長　　殿